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三十而立

遥想肾穿小卖部破10之时,身为账房先生的我承诺,待到小卖部破百之际,定当大书特书。如今两月过去了,小卖部接单冲破30,发生在肾穿小卖部的故事便已不得不书。

故事一:孤球定乾坤

话说肾穿小卖部的接单,一般都是一次性到达,但有天出了件怪事,其它三单的免疫荧光已经染色完毕,竟然又接到一单。究竟是怎样的标本,无法同时抵达,并且还无法等到下周呢?这样霸气的压轴出场方式,就因为它是一个“250”,哒哒哒,此处绝非骂人之意,而是这个病人的血压高达250。账房先生看到这例短小精悍的穿刺组织,汗水莫名地从额头滴下,组织还能再小一点吗?一片小指甲盖那么长的一条组织,还要分成三段,一段荧光一段电镜,最后还要保证一段常规石蜡,螺丝壳里做道场也不过如此了。就是这么一条小小的组织,也是临床医生冒了巨大的风险取得,肾穿小卖部要如何才能不辜负临床医生这番努力呢?

左手持淘宝购得的价值30元的40倍放大镜,账房先生试图对着标本看出一丝蛛丝马迹,最终徒劳无功,拿着刀片的右手狂抖,无法下刀。集结完毕的小跑堂们一声吼,开干。小账房畏畏缩缩的切下针尖大的一块新鲜组织,快速染色之后,显微镜下没有看到肾小球。当准备取第二次的时候,账房先生的后背完全湿透。当你肩负的越多,就越容易有私心杂念,最后只能在心里默默问自己,如果它就是一例普通标本,又当如何取材呢?所以它必须被看待成一例普通标本,我们也必须放手去取肾小球,必须先保证荧光组织中出现肾小球。最终这例标本,如之前设想的那般,在荧光组织中以1个肾小球的IgA阳性,得以确诊IgA肾病,虽然常规组织和电镜真的都没有肾小球了。所以,这例主诉是长期头痛,血压飙升至250的病人,它不是头疼病,它是个IgA肾病。这次经历给了肾穿小卖部一个莫大的鼓舞,面对珍贵组织,我们难免畏手畏脚,但勇敢的放手去做,会得到意外的收获。 

故事二:由果索因?!——真的很难

肾穿小卖部曾经经历过两桩悬案:1例报告以肾脏轻微病变发出,最后被退货。管床医生提出疑问,该病人血清免疫学检查提示系统性红斑狼疮。1个看起来明明是狼疮的病人,就是找不到病理学的证据。报告最后上达复旦大学肾脏病理研究所的张教授,张老师指出不排除干燥综合征肾损伤。由果索因,最后的唇腺活检证实了干燥综合征的诊断。这是肾穿小卖部的第一例退货,但这场退货来的很值得,它让肾穿小卖部免于犯错。

而第2桩悬案,是一例膜性肾病。所谓膜性肾病,说的是我们的肾小球是由复杂的血管网组成的,而膜性肾病就是一个个趴在这些血管壁上的大钉子。肾穿小卖部就来了这么一例,账房先生看到荧光显微镜下IgG的绿光闪闪时,基本锁定膜性肾病,当看到C1q同样的闪闪绿光时,账房先生迷茫了,那它是继发性膜性肾病咯。追踪到患者有放置冠脉支架的病史,心源性相关的肾损伤当然不能排除,但是一通临床检查做下来,就是找不到支持的证据。病人最后通过对症治疗得以明显缓解,但它的病因却成了未解之谜。一般来说,病理的存在意义就在于由果索因,据此治疗。但在肾脏病理的世界里,有些很难找出真正的致病原因,有果难追因,据果可治疗,真正是颠覆了之前多年肿瘤病理树立的因果观。

故事三:一波三折,化险为夷

当肾穿小卖部还处在新生阶段的时候,它是一个完全的小透明,突然一例少见病的成功诊断,让小卖部一下子火了,甚至走在路上,也会有领导点个赞,说你家肾穿小卖部不错哟!只是这少年成名历经一波三折。一日,接到一例VVIP标本,晃眼一看,多年的糖尿病病史,糖尿病肾病是跑不掉咯。但病理诊断切忌先入为主,小小账房还是多看了几眼。免疫荧光出现阴性表象时引起账房先生的小怀疑,真的仅是糖尿病肾病这么easy?。小小账房总觉得哪里不对,但又说不上来,几日后,看到电镜报告发出的淀粉样变性肾病,小账房整个人陷入了沉思。它怎么能是淀粉样变性肾病呢,自己都做过刚果红的特染了,而且还加上了对照,刚果红明明是阴性的啊。立马请教张老师,才知肾脏组织的刚果红染色极难着色,并不能完全以此为据,而淀粉样变性肾病在其它特染中也会出现独特病理改变,必须综合考虑。

这就是团队的力量啊!小小张报告是一而再,再而三的推敲论证。为了做出最好的冰冻切片,小卖部的小跑堂们想出了很多高招,如何放平组织,如何保证首尾切片都有肾小球,如何动最少的刀取到最可能有肾小球的组织。小卖部的朱大厨为了染出一张好片子,1-2小时全程守在显微镜下观察。这个团队的所有努力,就是为了一个最佳诊断。小账房默默在欢喜,又长功力了,如果有下次,我定能把它揪准了。

这个下次很快就来临了,一例白塞氏病患者,当我看见同样的镜下改变时,整个人是难以置信的,这真的是考验我的机会吗?稳妥起见,前往上医借用偏振光显微镜,希望能看见有意义的“苹果绿”,然而并没有,最终综合其它的特染改变,发出了“淀粉样变性肾病”的诊断。而张老师友情赞助的抗体也最终确诊了它是一例少见的AA型淀粉样变性肾病,完全符合白塞氏病肾损伤改变。

我真的想对肾穿小卖部的全体伙计说一句,你们的努力值得被大家看到,而小卖部的成长也希望被大家看到。待到下次小卖部破50,再听账房先生瞎叨叨……

■ 思 念


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